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Dossier de candidature
Edition 2012 - 2013
Direction de l’Action Sanitaire et Sociale
et des Services aux Personnes
www.msa.fr
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www.facebook.com/myMsa
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1
Mieux vivre en milieu rural
Nom et prénom
Date de
naissance
Sexe
F/H
Adresse
Situation
(scolaire,
professionnelle...)
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.................................
.................................
.................................
................................
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.................................
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.................................
.................................
..../.../......
..../.../......
..../.../......
..../.../......
..../.../......
..../.../......
..../.../......
..../.../......
..../.../......
..../.../......
..../.../......
..../.../
.......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....................................
.....................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
2
Mieux vivre en milieu rural
Parmi vous, désignez
deux représentants
du groupe
:
NOM et prénom
: ...............................................................................
..........................................
Mobile
:............................................
Adresse e-mail
: ...................................................................................
NOM et prénom
: ..............................................................................
.............................................
Mobile
:..........................................
Adresse e-mail
: ....................................................................................
Certains d’entre vous habitent-ils en milieu rural (commune de moins de
15
000 habitants)
?
ð
OUI
ð
NON
Si
OUI
, indiquez combien d’entre-vous résident en milieu rural
:
Des membres de votre groupe sont-ils ressortissants agricoles
(couverture maladie ou prestations familiales versées par la MSA)
?
ð
OUI
ð
NON
Si
OUI
, indiquez combien d’entre-vous sont ressortissants agricoles
:
3
Mieux vivre en milieu rural
Comment vous êtes-vous rencontrés
?
...............................................................................................................
...............................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Etes-vous organisés en association
?
ð
OUI
ð
NON
Si
OUI
, sous quelle forme ?
Association loi 1901 : /__/
Association Temporaire d’Enfants Citoyens (A.T.E.C) : /__/
Junior Association : /__/
Autres : /__/
Précisez
:.............................................
Si
NON
, avez-vous entamé des démarches pour sa création
? Précisez lesquelles
:
...............................................................................................................
................................................................................................................
Etes-vous accompagnés dans votre projet par une
structure
associative, scolaire, municipale... ?
ð
OUI
ð
NON
Si
OUI
, merci de préciser
:
Nom de la structure
:
....................................................................................
Adresse
: ..................................................................................................
Code postal
:................................
Commune
: ..................................
En quoi cette structure vous aide-t-elle
?
.................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
4
Mieux vivre en milieu rural
Titre du projet
:
.......................................................................................
Public visé :
............................................................................................
Territoire concerné par ce projet
:
Village
Ville
Plusieurs communes
Département
Région
Autre, précisez
:
De quoi s’agit-il
?
(Décrivez en quelques lignes votre projet)
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...............................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
.................................................................................................................
Comment avez-vous eu cette idée
?
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...............................................................................................................
...............................................................................................................
................................................................................................................
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5
Mieux vivre en milieu rural
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Quels sont les objectifs de votre projet
?
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.................................................................................................................
...............................................................................................................
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................................................................................................................
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En quoi ce projet va-t-il participer à améliorer vos conditions de vie
et
éventuellement celles des autres habitants du territoire ?
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................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
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6
Mieux vivre en milieu rural
Indiquez dans le calendrier les principales actions menées et à
mener pour la réalisation de votre projet
:
Janvier 2012
Février 201
2
Mars 201
2
Avril 201
2
Mai 201
2
Juin 201
2
Juillet 201
2
Août 201
2
Septembre 201
2
Octobre 201
2
Novembre 201
2
Décembre 201
2
Action à programmer en 201
3
7
Mieux vivre en milieu rural
Quels sont les moyens matériels et humains
:
Déjà acquis
Nécessaires pour faire aboutir
votre projet
Avez-vous des compétences spécifiques ou des expériences
personnelles qui vous aident à réaliser ce projet
?
ð
OUI
ð
NON
Si
OUI
, précisez lesquelles
:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
8
Mieux vivre en milieu rural
Vous êtes-vous attribués des rôles dans la construction du projet
?
ð
OUI
ð
NON
Si
OUI
, précisez lesquels
:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Comment comptez-vous faire connaître votre projet
?
(Relations presses, publicité, exposition, blog...)
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Quels sont les partenaires
(associations, collectivités territoriales...etc.)
:
Leur rôle dans votre projet
Engagés
:
Envisagés
:
9
Mieux vivre en milieu rural
Dépenses prévisionnelles
Recettes prévisionnelles
Achats (à détailler)
..............
............................ ...............€
............................ ...............€
............................ ...............€
............................ ...............€
Locations
..............
............................ ...............€
............................ ...............€
............................ ...............€
............................ ...............€
Frais de déplacement
..............
............................ ...............€
............................ ...............€
............................ ...............€
............................ ...............€
Frais de communication
..............
............................ ...............€
............................ ...............€
............................ ...............€
Assurance
..............
Autres (à préciser)
..............
............................ ...............€
............................ ...............€
............................ ...............€
............................ ...............€
Total
:
Déjà acquises
:
............................ ...............€
............................ ...............€
............................ ...............€
............................ ...............€
............................ ...............€
............................ ...............€
............................ ...............€
............................ ...............€
Prévues
:
............................ ...............€
............................ ...............€
............................ ...............€
............................ ...............€
............................ ...............€
............................ ...............€
............................ ...............€
............................ ...............€
Total
:
10
Mieux vivre en milieu rural