Formulaire résiliation d'abonnement eau - Communauté de communes Agly Fenouillèdes

Fin de contrat - Demande de résiliation d'abonnement eau

Attention, ceci est un formulaire de pré-demande. Nos services prendront contact avec vous afin de finaliser la démarche.

Je soussigné(Nécessaire)

Prénom Nom

Date de naissance(Nécessaire)

Lieu de naissance(Nécessaire)

Demande la résiliation de mon abonnement du service d’eau potable de la Communauté de Communes Agly Fenouillèdes, pour l’immeuble à l’adresse :

Adresse

Adresse postale Ville Code postal Pays

N° de compteur (si connu)

Index du compteut (si connu)

À partir de la date du (préavis minimal de 5 jours à compter de la demande)(Nécessaire)

Téléphone(Nécessaire)

E-mail(Nécessaire)

Adresse de facturation, si différente (facture de solde)

Adresse postale Ville Code postal Pays

Signature électronique(Nécessaire)

Cochez pour valider officiellement votre demande

CAPTCHA